Guide Complet sur la Prothèse Discale Cervicale Viscoélastique CP-ESP®

Introduction

La pathologie discale cervicale, incluant la discopathie dégénérative, la hernie discale et la spondylarthrose, représente une cause majeure de douleur au cou (cervicalgie) et de douleur irradiant dans le bras (névralgie cervico-brachiale) . Ces affections, qui résultent principalement de l'usure naturelle du disque intervertébral avec l'âge, peuvent avoir un impact considérable sur la qualité de vie, limitant les activités quotidiennes et professionnelles . Face à l'échec des traitements conservateurs, une intervention chirurgicale est souvent envisagée pour décomprimer les structures nerveuses et soulager les symptômes.

Historiquement, l'étalon-or chirurgical a été la discectomie cervicale antérieure avec arthrodèse (ACDF), une procédure qui consiste à retirer le disque endommagé et à fusionner les deux vertèbres adjacentes pour immobiliser le segment . Bien qu'efficace pour soulager la douleur, cette technique induit une rigidité qui reporte les contraintes mécaniques sur les disques voisins, un phénomène pouvant accélérer leur propre dégénérescence et mener à ce que l'on nomme la « maladie du segment adjacent » (Adjacent Segment Disease – ASD) . Cette complication, qui peut nécessiter une nouvelle chirurgie des années plus tard, a motivé le développement de nouvelles technologies visant à préserver la mobilité.

Dans ce contexte, l'arthroplastie discale cervicale, ou remplacement du disque par une prothèse, est apparue comme une alternative prometteuse. La prothèse discale cervicale CP-ESP® (Spine Innovations) s'inscrit dans cette nouvelle ère thérapeutique, mais se distingue par une technologie de dernière génération : elle n'est pas une simple articulation mécanique, mais une prothèse viscoélastique monobloc . Fruit de plus de dix ans de développement et avec plus de 20 000 implants de la gamme ESP (cervicaux et lombaires) posés dans le monde, elle témoigne d'une expérience clinique croissante .

L'objectif de ce guide est de fournir une analyse exhaustive et rigoureuse de la prothèse CP-ESP®, en s'appuyant sur les données techniques, biomécaniques et les preuves cliniques disponibles. Nous aborderons en détail la pathologie dégénérative du rachis cervical, les principes de conception qui sous-tendent la prothèse CP-ESP®, le parcours clinique complet du patient, de la sélection à la récupération, ainsi que les résultats attendus et les risques associés, en les comparant aux autres options thérapeutiques.

Chapitre 1 : Comprendre la Pathologie Dégénérative du Rachis Cervical

1.1 Anatomie et Fonction du Disque Intervertébral Cervical

Le disque intervertébral est une structure fibro-cartilagineuse complexe qui assure la liaison entre deux vertèbres adjacentes. Au niveau cervical, il joue un rôle crucial dans la mobilité et la stabilité du cou. Sa structure se compose de deux parties distinctes :

• Le noyau pulpeux (Nucleus Pulposus) : Situé au centre, il s'agit d'une substance gélatineuse, riche en eau et en protéoglycanes, qui agit comme une bille hydrostatique. Sa fonction principale est d'absorber et de répartir les forces de compression axiale, agissant comme un véritable amortisseur de chocs .

• L'anneau fibreux (Annulus Fibrosus) : C'est une structure périphérique robuste, composée de lamelles concentriques de fibres de collagène orientées obliquement. Cet anneau entoure et contient le noyau pulpeux, conférant au disque sa résistance à la traction et à la torsion, tout en permettant les mouvements de flexion, d'extension et de rotation de la colonne cervicale .

Ensemble, ces deux composantes permettent au disque de remplir sa double fonction : assurer une connexion stable entre les vertèbres tout en autorisant une mobilité contrôlée, essentielle aux mouvements de la tête.

1.2 Physiopathologie : Le Processus de Dégénérescence

La dégénérescence discale est un processus naturel, souvent lié à l'âge, mais qui peut être accéléré par des facteurs génétiques, des traumatismes ou des contraintes mécaniques répétées . Ce processus se déroule en plusieurs étapes interconnectées, formant un véritable cercle vicieux.

Le point de départ est la déshydratation du noyau pulpeux. Avec le temps, le noyau perd sa teneur en eau et en protéoglycanes, ce qui diminue sa capacité à absorber les chocs et entraîne un amincissement du disque . Cette perte de hauteur discale augmente les contraintes mécaniques sur l'anneau fibreux.

Soumis à ces contraintes accrues, l'anneau fibreux s'affaiblit et se fissure . Ces fissures peuvent permettre au matériel gélatineux du noyau de s'échapper de son logement : c'est la hernie discale . On distingue classiquement deux types de hernies :

• La hernie discale « molle », plus fréquente chez le patient jeune, correspond à une protrusion du noyau pulpeux à travers une fissure annulaire. Elle peut survenir spontanément ou suite à un traumatisme.

• La hernie discale « dure », plus courante chez les patients plus âgés, est souvent associée à des phénomènes d'arthrose (spondylarthrose) et à la formation de productions osseuses anormales, les ostéophytes (communément appelés « becs de perroquet »), qui contribuent à la compression nerveuse .

Ce processus global de dégradation est appelé discopathie dégénérative. Il ne se limite pas à la hernie. La perte de hauteur du disque et l'instabilité segmentaire qui en résulte reportent les charges sur les articulations postérieures des vertèbres (les articulations facettaires), favorisant le développement d'une arthrose. Les ostéophytes qui en découlent, combinés à la hernie, peuvent progressivement rétrécir les canaux par lesquels passent les nerfs (foramens) et la moelle épinière (canal rachidien), aggravant la compression . Ainsi, la dégénérescence initiale engendre une instabilité qui, à son tour, accélère la dégénérescence, créant un cycle pathologique auto-entretenu.

1.3 Manifestations Cliniques : Quand le Disque Devient Symptomatique

Un disque dégénéré ou une hernie discale ne sont pas toujours douloureux. Les symptômes apparaissent lorsqu'il y a un conflit avec les structures nerveuses avoisinantes. Ce conflit est de nature double : il est à la fois mécanique (la compression physique du nerf ou de la moelle par la hernie ou l'os) et chimique (une irritation nerveuse causée par la libération de médiateurs pro-inflammatoires par le matériel discal hernié). Cette dualité explique pourquoi des traitements anti-inflammatoires peuvent soulager temporairement la douleur, sans pour autant résoudre le problème mécanique sous-jacent.

Les tableaux cliniques principaux sont :

• La névralgie cervico-brachiale (ou radiculopathie) : C'est « l'équivalent de la sciatique pour le bras . Elle résulte de la compression d'une racine nerveuse à sa sortie de la colonne vertébrale. La douleur, souvent intense et insomniante, irradie du cou vers l'épaule, le bras, l'avant-bras et parfois jusqu'aux doigts, en suivant un trajet précis qui dépend de la racine nerveuse touchée (le plus souvent C6 ou C7) . Cette douleur s'accompagne fréquemment de troubles sensitifs comme des fourmillements (paresthésies), un engourdissement, ou de troubles moteurs comme une faiblesse musculaire .

• La myélopathie cervicarthrosique : Il s'agit d'une pathologie plus grave, causée par la compression de la moelle épinière elle-même . Les symptômes sont souvent plus diffus et peuvent inclure une faiblesse ou une maladresse dans les mains, des troubles de l'équilibre et de la marche, une raideur dans les jambes, et dans les cas évolués, des troubles du contrôle urinaire ou fécal . La présence d'une myélopathie symptomatique constitue une indication chirurgicale plus formelle pour lever la compression et stopper la progression des déficits .

• La cervicalgie : C'est une douleur localisée au cou, qui peut être directement liée à la discopathie ou à des contractures musculaires réflexes en réponse à la douleur et à l'inflammation .

1.4 Le Processus Diagnostique : Confirmer la Cause des Symptômes

Le diagnostic précis de la pathologie discale cervicale est une étape fondamentale avant d'envisager tout traitement chirurgical. Il repose sur la convergence de plusieurs éléments.

L'examen clinique est la première étape. Le médecin évalue la mobilité du cou, recherche une douleur à la palpation et lors des mouvements, et réalise un examen neurologique complet pour objectiver un éventuel déficit : test de la force musculaire, de la sensibilité au toucher et des réflexes ostéotendineux dans les membres supérieurs. Des manœuvres de provocation, comme le signe de Spurling (compression de la tête inclinée du côté douloureux), peuvent reproduire la douleur radiculaire et orienter le diagnostic .

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'examen de référence . Elle offre une visualisation inégalée des tissus mous : elle montre avec précision le disque intervertébral, son degré de déshydratation, la présence et la taille d'une hernie discale, et surtout, son impact sur les structures nerveuses. Elle permet de visualiser clairement la compression d'une racine nerveuse ou de la moelle épinière. Les séquences pondérées en T2 sont particulièrement utiles pour détecter une souffrance de la moelle (myélopathie), qui apparaît sous la forme d'un hypersignal (une zone plus claire) au sein de la moelle .

La tomodensitométrie (TDM ou scanner) est plus performante pour analyser les structures osseuses. Elle est donc particulièrement utile pour visualiser les ostéophytes (« hernie dure ») et évaluer l'arthrose facettaire . Le myélo-scanner, qui combine un scanner avec l'injection d'un produit de contraste dans le canal rachidien, est une alternative lorsque l'IRM est contre-indiquée (par exemple, chez un patient porteur d'un pacemaker non compatible) .

Enfin, un électromyogramme (EMG) peut être prescrit dans certains cas. Cet examen mesure la conduction électrique le long des nerfs et l'activité électrique des muscles. Il permet de confirmer l'atteinte d'une racine nerveuse spécifique, d'évaluer sa sévérité et son ancienneté, et d'éliminer d'autres causes de douleurs ou de faiblesse dans le bras, comme un syndrome du canal carpien ou une autre neuropathie périphérique .

Chapitre 2 : L'Évolution des Traitements Chirurgicaux : de la Fusion à la Préservation du Mouvement

2.1 L'Étalon-Or Historique : la Discectomie Cervicale Antérieure et Arthrodèse (ACDF)

Pendant des décennies, la discectomie cervicale antérieure suivie d'une arthrodèse (ACDF) a été considérée comme le traitement chirurgical de référence (« gold standard ») pour les discopathies cervicales symptomatiques . La procédure, réalisée par une voie d'abord antérieure au niveau du cou, consiste à retirer entièrement le disque intervertébral malade (discectomie) afin de décomprimer les racines nerveuses et/ou la moelle épinière .

L'objectif de l'arthrodèse est de fusionner de manière définitive les deux vertèbres adjacentes pour créer un bloc osseux unique et stable. Pour ce faire, l'espace discal vidé est comblé par une greffe osseuse (prélevée sur le patient ou issue d'un donneur) ou, plus couramment aujourd'hui, par un implant appelé « cage intersomatique . Cette cage maintient la hauteur de l'espace discal et favorise la fusion osseuse. Pour augmenter la stabilité et les chances de fusion, une plaque métallique fixée par des vis aux vertèbres est souvent ajoutée .

L'ACDF est une technique éprouvée, avec un recul clinique de plusieurs décennies, qui donne de bons résultats sur le soulagement des douleurs radiculaires et la stabilisation du segment opéré . Cependant, son principe même — la fusion — constitue sa principale limite : la perte définitive de la mobilité au niveau opéré .

2.2 Le Concept de la Maladie du Segment Adjacent (Adjacent Segment Disease – ASD)

La colonne vertébrale est une chaîne cinématique où chaque segment mobile contribue à la mobilité globale du cou. Le blocage d'un de ces segments par une arthrodèse n'est pas sans conséquence. L'analyse biomécanique révèle que la maladie du segment adjacent n'est pas simplement une progression naturelle de l'arthrose ; elle est une conséquence iatrogène, directement accélérée par la solution chirurgicale de la fusion elle-même.

En créant un bloc rigide, l'ACDF force le report des contraintes de mouvement sur les disques situés immédiatement au-dessus et au-dessous du niveau fusionné . Ces segments adjacents sont alors soumis à une hypermobilité et à des charges mécaniques anormales pour compenser la perte de mouvement du segment fusionné . Cette sur-sollicitation chronique accélère leur propre processus d'usure et de dégénérescence .

Les études à long terme ont quantifié ce phénomène. Le risque de développer une maladie du segment adjacent symptomatique, c'est-à-dire nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale, a été estimé à environ 2.9% par an après une ACDF, avec une projection montrant que près de 26% des patients pourraient être réopérés dans les 10 ans. Des méta-analyses récentes, compilant les résultats de nombreux essais cliniques, confirment cette tendance : le taux de réintervention au niveau adjacent est significativement plus élevé après une ACDF qu'après une arthroplastie, et cet écart se creuse de manière notable après 5 ans de suivi .

2.3 L'Avènement de l'Arthroplastie Discale Cervicale (ADC) : Une Nouvelle Philosophie

C'est pour répondre à la problématique de l'ASD que l'arthroplastie discale cervicale (ADC) a été développée. La philosophie de cette technique est radicalement différente de celle de la fusion. L'objectif n'est plus seulement de décomprimer les structures nerveuses, mais de le faire en préservant ou en restaurant un mouvement physiologique au niveau opéré .

Le principe de l'ADC est de remplacer le disque malade par une prothèse artificielle conçue pour mimer les fonctions d'un disque sain : permettre les mouvements de flexion, d'extension, d'inclinaison et de rotation, tout en maintenant la hauteur et la stabilité de l'espace intervertébral .

Le bénéfice théorique est direct : en préservant la mobilité du segment traité, l'arthroplastie vise à maintenir une répartition plus naturelle des contraintes le long de la colonne cervicale. En évitant le report de charge sur les segments voisins, elle a pour but de réduire significativement le risque de développer une maladie du segment adjacent et, par conséquent, de diminuer le besoin de chirurgies de reprise à long terme .

Le statut de « gold standard » de l'ACDF est aujourd'hui remis en question par les données à long terme. Initialement, les études sur l'arthroplastie visaient à démontrer sa « non-infériorité » par rapport à la fusion . Cependant, avec des reculs cliniques atteignant maintenant 7 à 10 ans, de multiples méta-analyses et essais randomisés de haute qualité montrent que l'arthroplastie n'est pas seulement non-inférieure, mais supérieure à l'ACDF sur plusieurs critères clés, notamment la réduction du taux de réinterventions chirurgicales et la prévention de l'ASD . Ce changement de paradigme positionne l'arthroplastie, pour les patients éligibles, non plus comme une simple alternative, mais comme une option thérapeutique de premier plan visant à optimiser les résultats à long terme.

Chapitre 3 : La Prothèse CP-ESP® : Analyse Technique et Biomécanique Approfondie

3.1 Conception et Philosophie : Le Concept du « Silent-Bloc » Viscoélastique

La prothèse CP-ESP® se distingue des premières générations de prothèses discales par sa philosophie de conception. Elle ne cherche pas à reproduire une articulation mécanique simple, comme une bille dans une cupule, mais à imiter le comportement biomécanique complexe du disque intervertébral naturel. Sa technologie est issue du concept de « monobloc silent block », initialement développé pour les suspensions automobiles et adapté au rachis par le Professeur Raymond Roy-Camille . Ce concept vise à permettre un mouvement contrôlé tout en amortissant les vibrations et les chocs.

La CP-ESP® est une évolution directe de la prothèse lombaire LP-ESP®, qui bénéficie d'un recul clinique depuis 2006, et a obtenu son marquage CE pour l'application cervicale en 2012 . Contrairement aux prothèses dites « articulées », qui comportent deux ou trois pièces distinctes glissant les unes sur les autres, la CP-ESP® est une prothèse monobloc, déformable mais cohésive . Cette conception monobloc sans surface de frottement est un élément clé, car elle vise à éliminer l'usure par friction, une source potentielle de production de débris (particules de métal ou de polyéthylène) et une des préoccupations majeures concernant la durabilité à long terme des implants articulés .

3.2 Composition et Matériaux : Une Architecture Tripartite

La prothèse CP-ESP® est un assemblage de haute technologie de matériaux biocompatibles, formant une structure de type « sandwich » :

• Les Plateaux en Alliage de Titane : Les deux surfaces en contact avec les vertèbres sont des plateaux (endplates) fabriqués en alliage de titane T40. Ce matériau est largement utilisé en chirurgie orthopédique pour sa résistance, sa légèreté et son excellente biocompatibilité.

• Le Système d'Ancrage et d'Ostéo-intégration : La fixation de la prothèse à l'os est un processus en deux temps, crucial pour sa stabilité à long terme.

  • Stabilité primaire : Elle est assurée immédiatement lors de la chirurgie par des picots présents sur la surface externe des plateaux. Ces petites pointes s'ancrent fermement dans l'os des corps vertébraux, empêchant tout mouvement initial de l'implant .

  • Stabilité secondaire : Elle se développe au fil des mois suivant l'opération grâce à l'ostéo-intégration. Pour la favoriser, les plateaux sont recouverts d'un revêtement complexe : une sous-couche de titane pur T40, rendu rugueux et poreux, est surmontée d'une fine couche d'hydroxyapatite (HAP) . L'HAP est le principal constituant minéral de l'os humain. Sa présence à la surface de l'implant agit comme un signal biologique qui stimule les cellules osseuses du patient à coloniser la surface poreuse de la prothèse et à s'y fixer solidement, créant une liaison durable et définitive entre l'os et l'implant .

• Le Noyau Viscoélastique en Polycarbonate-Uréthane (PCU) : C'est le cœur technologique de la prothèse. Le noyau intercalé entre les deux plateaux de titane est fait de polycarbonate-uréthane (PCU), un polymère de grade médical . Ce matériau a été spécifiquement choisi pour ses propriétés uniques :

  • Viscoélasticité : Il se déforme sous la contrainte mais revient à sa forme initiale, permettant d'absorber les chocs et de contrôler le mouvement.

  • Biocompatibilité et Biostabilité : Des tests rigoureux selon les normes ISO 10993 ont démontré que le PCU est non toxique, non cancérigène et ne provoque pas de réaction immunitaire . Des tests de vieillissement accéléré et d'usure sur 10 millions de cycles n'ont montré aucune dégradation significative du matériau .

  • Fixation Robuste : Le noyau en PCU est solidement fixé aux plateaux de titane par un procédé de moulage par adhésion, sans utilisation de colle. Une rainure périphérique et des ergots internes (« mâle » et « femelle ») assurent un verrouillage mécanique qui empêche l'infiltration de fluides corporels à l'interface et prévient les risques de fracture de fatigue, garantissant la cohésion de l'implant monobloc .

3.3 Biomécanique Supérieure : Mimer la Nature

La conception de la CP-ESP® lui confère des propriétés biomécaniques qui visent à se rapprocher au plus près de celles d'un disque intervertébral sain.

• Six Degrés de Liberté : Le noyau souple et déformable autorise des micro-mouvements dans les six degrés de liberté physiologiques : la flexion-extension (pencher la tête en avant/arrière), les inclinaisons latérales (pencher la tête sur le côté), les rotations axiales (tourner la tête), ainsi que les translations verticales (compression/amortissement) et antéro-postérieures .

• Amortissement des Chocs et Rappel Élastique : La propriété la plus distinctive est la viscoélasticité. La prothèse ne se contente pas de permettre le mouvement, elle l'accompagne et le contrôle. Elle agit comme un amortisseur, absorbant les contraintes axiales subies par la colonne lors de la marche ou d'autres activités . De plus, elle possède une « fonction de rappel élastique » : elle oppose une résistance contrôlée au mouvement et tend à ramener le segment vertébral vers sa position neutre . Cette propriété, souvent absente des prothèses purement articulées, est fondamentale pour la stabilité intrinsèque de la colonne vertébrale et pour la protection des structures postérieures .

• Centre de Rotation Adaptatif (Non-imposé) : C'est un avantage biomécanique majeur. Les prothèses articulées classiques de type bille-rotule ont un centre de rotation fixe, imposé par leur propre géométrie . Si ce centre de rotation artificiel ne correspond pas parfaitement au centre de rotation naturel du patient (qui varie d'un individu à l'autre et d'un niveau vertébral à l'autre), cela peut engendrer des mouvements non physiologiques et une surcharge des articulations facettaires postérieures . La CP-ESP®, grâce à son noyau déformable, n'impose pas de centre de rotation. Celui-ci peut se déplacer et s'adapter librement durant le mouvement, en fonction de l'anatomie et de la cinématique propres au patient . Cette caractéristique a une implication pratique importante : elle rend la prothèse plus « tolérante » à de légères variations de positionnement chirurgical. Une étude récente a d'ailleurs montré que le positionnement plus ou moins antérieur de la prothèse CP-ESP® dans l'espace discal n'avait pas d'influence significative sur les résultats cliniques ou radiologiques, confirmant cette robustesse de conception .

Le tableau suivant, basé sur les données de l'étude de Lazennec et al., compare quantitativement certaines propriétés mécaniques de la prothèse CP-ESP® à celles d'un disque naturel, illustrant l'effort de biomimétisme .

Tableau 1 : Comparaison des Propriétés Biomécaniques : Prothèse CP-ESP® vs. Disque Naturel

Ce tableau montre que si la rigidité en compression de la prothèse est légèrement supérieure à celle du disque naturel, le moment en flexion est identique, indiquant une recherche de reproduction fidèle du comportement dynamique. La conception de la CP-ESP® résout ainsi un paradoxe central de l'arthroplastie : offrir un mouvement non contraint tout en le contrôlant. Elle n'est pas une simple charnière, mais un stabilisateur dynamique.

Chapitre 4 : Le Parcours du Patient : de la Sélection à la Récupération

4.1 Critères de Sélection des Patients : Qui est un bon candidat?

Le succès d'une arthroplastie discale cervicale ne dépend pas seulement de la qualité de l'implant, mais de manière cruciale, de la sélection rigoureuse du patient. Tous les patients souffrant de pathologie cervicale ne sont pas de bons candidats pour une prothèse mobile. La décision est prise par le chirurgien après une analyse complète du dossier clinique et radiologique.

Les indications générales pour une arthroplastie avec la prothèse CP-ESP® concernent les patients adultes (avec un squelette mature, souvent âgés de moins de 60 ans) présentant une discopathie dégénérative symptomatique sur un ou deux niveaux cervicaux (entre les vertèbres C3 et C7) . Une condition essentielle est l'échec d'un traitement conservateur bien conduit (comprenant médicaments anti-inflammatoires, antalgiques et kinésithérapie) pendant une période d'au moins 6 mois .

Les pathologies cibles sont celles où une compression nerveuse est clairement identifiée à l'imagerie et corrélée aux symptômes du patient. Celles-ci incluent :

• Une hernie discale (particulièrement une hernie « molle » chez un patient jeune, qui est l'indication idéale) .

• Une radiculopathie (douleur, faiblesse ou engourdissement dans le bras).

• Une spondylarthrose (arthrose avec formation d'ostéophytes).

• Une compression médullaire localisée (myélopathie).

Cependant, les contre-indications sont tout aussi importantes à considérer, car elles permettent d'éviter de poser un implant mobile dans une situation où il serait inefficace ou même délétère. L'arthroplastie est formellement contre-indiquée en cas de :

• Arthrose facettaire sévère ou ankylose : Les articulations postérieures des vertèbres doivent être suffisamment saines pour guider et supporter le mouvement préservé par la prothèse. Si elles sont déjà sévèrement arthrosiques ou fusionnées, maintenir la mobilité en avant ne ferait qu'augmenter la douleur à l'arrière.

• Instabilité segmentaire : Si le segment vertébral est déjà instable (mouvement excessif visible sur des radiographies dynamiques, par exemple une translation de plus de 3.5 mm), une prothèse mobile pourrait aggraver cette instabilité. Dans ce cas, une fusion (arthrodèse) est préférable pour stabiliser le segment.

• Ostéoporose significative : Un os de mauvaise qualité augmente le risque que la prothèse s'enfonce dans les plateaux vertébraux (subsidence) ou provoque une fracture.

• déformations rachidiennes importantes : Une cyphose cervicale marquée ou une scoliose sévère peuvent contre-indiquer la pose d'une prothèse.

• Autres contre-indications : Infection active, antécédents d'infection locale, tumeur, allergie connue aux matériaux de l'implant (titane, PCU) ou usage chronique de corticostéroïdes qui fragilisent l'os .

Le tableau ci-dessous synthétise ces critères d'éligibilité.

Tableau 2 : Indications et Contre-indications pour l'Arthroplastie Cervicale par CP-ESP®

4.2 La Procédure Chirurgicale Étape par Étape (Voie Antérieure)

La pose d'une prothèse discale cervicale est une intervention hautement spécialisée qui se déroule sous anesthésie générale .

1. Installation et Abord : Le patient est installé sur le dos. Le chirurgien réalise une petite incision horizontale (environ 3 à 5 cm) dans un pli naturel de la peau du cou, afin de rendre la cicatrice la plus discrète possible . Les structures anatomiques comme les muscles, la trachée et l'œsophage sont délicatement écartées pour exposer la face avant de la colonne vertébrale.

2. Repérage du Niveau : À l'aide d'un appareil de radiographie mobile (fluoroscopie ou scopie), le chirurgien confirme avec précision le niveau discal à opérer .

3. Discectomie et Décompression : C'est le temps essentiel de la libération nerveuse. Le disque intervertébral endommagé est retiré dans sa totalité (discectomie). Le chirurgien enlève ensuite méticuleusement tout ce qui peut comprimer les nerfs ou la moelle épinière : les fragments de hernie discale, les ostéophytes et parfois le ligament longitudinal postérieur . Ce temps est souvent réalisé avec une aide optique (loupes chirurgicales ou microscope opératoire) pour une précision maximale .

4. Préparation et Dimensionnement : L'espace discal est soigneusement nettoyé et préparé. Le chirurgien utilise alors des implants d'essai de différentes tailles (empreintes) et hauteurs pour déterminer la prothèse définitive qui permettra de restaurer au mieux la hauteur discale physiologique et qui s'adaptera parfaitement à l'anatomie du patient . La gamme CP-ESP® propose 3 empreintes et 3 hauteurs, soit un total de 9 références pour une adaptation optimale .

5. Implantation de la Prothèse : La prothèse CP-ESP® définitive est insérée dans l'espace intervertébral à l'aide d'un instrument porte-implant spécifique. Cet instrument permet de guider la prothèse avec une grande précision et de la maintenir fermement jusqu'à son positionnement final .

6. Vérification et Fermeture : Une dernière image radioscopique est réalisée pour s'assurer de la position parfaite de l'implant. Le site opératoire est ensuite refermé, généralement avec du fil résorbable qui n'aura pas besoin d'être retiré .

4.3 Suites Postopératoires et Récupération

La récupération après une arthroplastie cervicale est généralement considérée comme plus rapide qu'après une arthrodèse, car il n'y a pas de fusion osseuse à attendre.

• Hospitalisation : Le séjour à l'hôpital est court, typiquement de 1 à 3 jours .

• Gestion de la Douleur et Dysphagie : La douleur au niveau de la cicatrice est généralement modérée et bien contrôlée par des antalgiques. Une gêne à la déglutition (dysphagie) est fréquente dans les premiers jours, due à l'irritation de l'œsophage. Elle est presque toujours transitoire et s'améliore avec un régime alimentaire adapté (liquide puis mou) .

• Mobilisation et Contention : Le patient est encouragé à se lever et à marcher dès le lendemain de l'intervention . Un collier cervical en mousse peut être prescrit pour une durée de quelques semaines. Son rôle est principalement antalgique (il soulage les muscles du cou) et non de blocage .

• Rééducation : Des séances de kinésithérapie peuvent être débutées après la consultation de contrôle postopératoire (environ 4 à 6 semaines après la chirurgie) . Elles visent à restaurer une bonne mobilité, à renforcer les muscles profonds du cou et à corriger la posture .

• Retour aux Activités : Le retour à une vie normale est progressif. La conduite automobile peut être reprise après environ 6 semaines, une fois la prise d'antalgiques majeurs terminée et la mobilité du cou suffisante. La reprise d'un travail de bureau est possible dans des délais similaires . Pour les métiers physiquement exigeants ou les sports avec contact, un délai de 3 mois ou plus est nécessaire pour assurer une bonne cicatrisation et une ostéo-intégration solide de l'implant . Le maître-mot est l'écoute de son corps et le respect des consignes du chirurgien.

Il est important de noter que si la récupération est « plus rapide », elle n'est pas instantanée. Le bénéfice principal par rapport à la fusion est d'éviter la longue période d'immobilisation stricte nécessaire à la consolidation osseuse, mais un temps de cicatrisation des tissus mous et d'adaptation neuromusculaire reste indispensable.

Chapitre 5 : Évaluation des Résultats Cliniques et Radiologiques

L'évaluation de l'efficacité d'une prothèse discale repose sur des critères cliniques (amélioration de la douleur et de la fonction), radiologiques (maintien de la mobilité, absence de complications) et sur la comparaison avec les autres traitements, notamment l'arthrodèse (ACDF).

5.1 Données Spécifiques à la Prothèse CP-ESP®

En tant que technologie de dernière génération, les données cliniques spécifiques à la CP-ESP® avec un très long recul sont encore en cours de publication, mais les études disponibles sont prometteuses.

• Études à court et moyen terme : Les premières séries de patients implantés avec une prothèse CP-ESP®, avec un suivi allant jusqu'à deux ans, ont montré des résultats encourageants. Les patients ont rapporté une amélioration marquée des scores de douleur (mesurée par l'Échelle Visuelle Analogique – EVA ou VAS) et de handicap fonctionnel (mesuré par le Neck Disability Index – NDI). L'analyse radiologique a confirmé un bon rétablissement de la mobilité au niveau opéré, sans qu'aucun cas de complication spécifique au dispositif, comme un déplacement de la prothèse, une instabilité ou une ossification anormale, n'ait été rapporté dans ces cohortes initiales .

• Résultats fonctionnels et tolérance au positionnement : Une étude plus récente, avec un suivi moyen de près de 26 mois, a confirmé l'amélioration significative des scores fonctionnels (NDI, EVA) après l'implantation d'une CP-ESP® . Cette étude a également apporté une information importante sur la tolérance de l'implant : elle n'a trouvé aucune corrélation significative entre le positionnement antéro-postérieur de la prothèse et les résultats cliniques ou la mobilité finale . Cela suggère que la conception viscoélastique avec son centre de rotation adaptatif rend la prothèse moins sensible à de petites variations de placement chirurgical, ce qui est un gage de reproductibilité des résultats .

5.2 Arthroplastie (ADC) vs. Arthrodèse (ACDF) : Les Leçons des Études à Long Terme

Pour évaluer le bénéfice global de la technologie, il est essentiel de la comparer à l'étalon-or historique, l'ACDF. De nombreuses méta-analyses et essais contrôlés randomisés ont comparé les deux approches avec des suivis allant maintenant jusqu'à 10 ans .

• Succès clinique et soulagement de la douleur : À long terme, l'arthroplastie (ADC) donne des résultats au moins équivalents, et souvent supérieurs, à ceux de l'ACDF. Les deux techniques améliorent significativement la douleur et la fonction par rapport à l'état préopératoire. Cependant, plusieurs études à 10 ans montrent un avantage pour l'ADC en termes de score de handicap (NDI) et de satisfaction globale .

• Taux de réintervention chirurgicale : C'est ici que l'avantage de l'ADC est le plus net et le plus constant. Les méta-analyses montrent de façon concordante que le risque de devoir subir une nouvelle opération est significativement plus faible après une arthroplastie qu'après une fusion . À 10 ans, une étude post-commercialisation rapporte un taux de réintervention de 7.2% pour l'ADC contre 25.5% pour l'ACDF.

• Prévention de la maladie du segment adjacent (ASD) : Cet avantage sur le taux de réintervention est directement lié à la capacité de l'arthroplastie à protéger les niveaux voisins. Les études montrent une incidence significativement plus faible de l'ASD, qu'elle soit définie radiologiquement ou cliniquement (c'est-à-dire nécessitant une chirurgie). Une méta-analyse clé a montré qu'à 7 ans, le taux de réopération pour ASD sur un niveau était de 4.3% pour l'ADC contre 10.8% pour l'ACDF. Les données radiologiques à 10 ans confirment cette protection, avec une progression de l'ASD observée chez environ 13% des patients ADC contre près de 40% des patients ACDF .

L'un des enseignements majeurs de ces études est la supériorité temporelle de l'arthroplastie. Ses bénéfices, notamment sur la prévention de l'ASD, ne sont pas toujours évidents à court terme (1-2 ans) mais se manifestent et s'amplifient avec le temps. Une méta-analyse a montré que si les taux de réopération pour ASD sont similaires à 2 ans, une « divergence » significative apparaît vers l'âge de 5 ans, avec une augmentation rapide du risque dans le groupe ACDF, qui se poursuit à 7 et 10 ans. Choisir l'arthroplastie est donc une stratégie visant à optimiser les résultats et à minimiser le risque de problèmes futurs sur le long terme.

5.3 Satisfaction des Patients

La satisfaction des patients est un critère de jugement essentiel. À long terme, les patients ayant bénéficié d'une arthroplastie rapportent des niveaux de satisfaction très élevés. Dans une étude à 10 ans, 98.7% des patients du groupe ADC se sont déclarés « très satisfaits » de leur intervention, contre 88.9% dans le groupe ACDF. De même, les méta-analyses confirment que les patients du groupe ADC sont significativement plus enclins à recommander la même chirurgie à un proche que ceux du groupe ACDF .

Le tableau suivant synthétise les résultats comparatifs à long terme (suivi d'au moins 7 ans) entre l'arthroplastie cervicale et l'arthrodèse, basés sur des données de haut niveau de preuve.

Tableau 3 : Synthèse des Résultats à Long Terme (≥7 ans) : Arthroplastie Cervicale (ADC) vs. Arthrodèse (ACDF)

Chapitre 6 : Profil de Risque et Gestion des Complications

Comme toute intervention chirurgicale, l'implantation d'une prothèse discale cervicale comporte des risques. Il est essentiel de les distinguer en risques généraux, liés à la voie d'abord chirurgicale, et en complications spécifiques, liées à l'implant lui-même.

6.1 Risques Chirurgicaux Généraux de l'Abord Antérieur

La chirurgie cervicale par voie antérieure est une procédure bien maîtrisée, mais elle se déroule dans une région anatomique complexe, à proximité de structures vitales. Les risques potentiels incluent :

• Infection : Le risque d'infection du site opératoire est faible en chirurgie cervicale antérieure (inférieur à 1-2%) . Il est cependant significativement augmenté par le tabagisme . Une infection peut nécessiter un traitement antibiotique prolongé et, dans de rares cas, une réintervention pour nettoyer le site .

• Hématome postopératoire : La formation d'un caillot de sang (hématome) dans la zone opérée est possible. S'il devient volumineux, il peut comprimer la trachée et provoquer des difficultés respiratoires. C'est une urgence chirurgicale rare mais grave, qui impose une réintervention immédiate pour évacuer l'hématome .

• Lésions des structures adjacentes :

  • Lésions nerveuses : Le risque de blesser la moelle épinière ou une racine nerveuse, pouvant entraîner une paralysie, est une complication redoutée mais exceptionnelle avec les techniques modernes . Une irritation du nerf laryngé récurrent, qui commande les cordes vocales, est plus fréquente (environ 2% des cas) et peut causer une dysphonie (voix rauque). Cette complication est le plus souvent transitoire et récupère en quelques semaines ou mois, parfois avec l'aide d'un orthophoniste .

  • Lésions vasculaires ou viscérales : Les plaies des gros vaisseaux du cou (artère carotide, veine jugulaire) ou de l'œsophage et de la trachée sont anecdotiques mais extrêmement graves .

• Phlébite et embolie pulmonaire : Le risque de formation d'un caillot de sang dans une veine de la jambe (phlébite), qui pourrait migrer vers les poumons (embolie pulmonaire), existe pour toute chirurgie et anesthésie générale. La mobilisation précoce du patient vise à minimiser ce risque .

6.2 Complications Spécifiques à l'Arthroplastie Cervicale

Certaines complications sont plus spécifiques à la technique de remplacement discal :

• Dysphagie (difficulté à avaler) : C'est la complication la plus fréquente après une chirurgie cervicale antérieure, mais elle est le plus souvent bénigne et transitoire. Elle est causée par l'inflammation et l'irritation de l'œsophage qui a été écarté pendant l'intervention. Son incidence varie de 3 à 9% selon les études, mais peut être détectée chez près de 50% des patients si elle est recherchée systématiquement . Les symptômes s'améliorent généralement en quelques jours ou semaines avec un régime alimentaire adapté .

• Ossifications Hétérotopiques (OH) : Il s'agit de la formation d'os nouveau autour de la prothèse. C'est le corps qui, en quelque sorte, tente de « réparer » la zone en créant un pont osseux. Ce phénomène est le principal mode d'échec à long terme de l'arthroplastie, car si l'ossification est complète, elle bloque le mouvement de la prothèse, la transformant en une fusion spontanée et annulant le bénéfice de la technique .

  • Fréquence : L'incidence radiologique est très variable, rapportée entre 20% et plus de 70% selon les études, le type de prothèse et la durée du suivi .

  • Impact : Heureusement, dans la majorité des cas, ces ossifications sont de faible grade et n'ont pas d'impact sur la mobilité de la prothèse ou sur le résultat clinique . Une fusion complète reste plus rare. Les causes exactes sont débattues mais pourraient inclure la dispersion de poussière d'os lors du fraisage des plateaux vertébraux ou des facteurs mécaniques liés à l'implant .

• Migration ou Subsidence de l'implant : Il s'agit du déplacement de la prothèse (migration) ou de son enfoncement dans les corps vertébraux (subsidence). C'est une complication rare, survenant dans 2 à 5% des cas, souvent de manière précoce . Elle est généralement liée à une préparation inadéquate des plateaux vertébraux, au choix d'une taille d'implant inadaptée ou à une mauvaise qualité osseuse (ostéoporose). Elle peut nécessiter une chirurgie de reprise pour repositionner ou changer l'implant.

• Usure de l'implant : C'est une préoccupation théorique à très long terme. Les prothèses viscoélastiques monoblocs comme la CP-ESP®, qui n'ont pas de surfaces de frottement, ont été conçues spécifiquement pour minimiser ce risque par rapport aux prothèses articulées . Les tests de laboratoire sur le PCU ont montré une excellente durabilité, et les analyses de prothèses explantées après plusieurs années n'ont pas montré d'usure significative .

Le tableau suivant résume les principales complications et leur fréquence rapportée dans la littérature.

Tableau 4 : Complications Postopératoires de l'Arthroplastie Cervicale et Fréquences Rapportées

Chapitre 7 : Paysage Comparatif : La CP-ESP® face aux Autres Technologies

Le marché de l'arthroplastie cervicale offre aujourd'hui une variété de technologies. Pour bien positionner la prothèse CP-ESP®, il est essentiel de comprendre les différentes philosophies de conception qui coexistent.

7.1 Le Spectre des Technologies d'Arthroplastie Cervicale

Il existe une division conceptuelle fondamentale entre deux grandes familles de prothèses, qui cherchent à imiter le disque naturel de manières différentes.

• Les Prothèses Articulées (à roulement) : C'est la première génération et la classe la plus nombreuse. Leur philosophie est de reproduire une articulation synoviale (comme une hanche ou un genou), en se concentrant sur des surfaces à faible friction pour permettre une grande amplitude de mouvement. On y trouve plusieurs sous-types :

  • Type Bille-Rotule (Ball-and-Socket) : Composées de deux ou trois pièces, elles possèdent une articulation sphérique où une surface métallique ou en céramique glisse sur un insert en polyéthylène (métal/plastique) ou sur une autre surface dure (métal/métal ou céramique/céramique). Des exemples incluent les prothèses Prodisc-C ou Prestige LP . Leur centre de rotation est généralement fixe ou semi-contraint.

  • Type à Noyau Mobile : Dans cette conception, le noyau (généralement en polyéthylène) n'est pas fixé à l'un des plateaux mais peut glisser et tourner entre les deux, permettant des mouvements de translation en plus des rotations. La prothèse Mobi-C est l'exemple le plus connu .

• Les Prothèses Viscoélastiques (non-articulées) : Elles représentent une génération plus récente. Leur philosophie est de reproduire le disque intervertébral lui-même, qui n'est pas une articulation mais un coussin déformable et amortissant. Elles n'ont pas de surfaces de glissement et reposent sur la science des matériaux pour fournir un amortissement et une résistance élastique contrôlée.

  • Type CP-ESP® : Elle incarne le concept du « silent block » avec un noyau monobloc en polycarbonate-uréthane (PCU) qui se déforme pour permettre et contrôler le mouvement .

  • Type M6-C® : Il s'agit d'une conception hybride complexe qui tente de mimer de plus près encore l'anatomie du disque, avec un noyau viscoélastique en polymère (pour le nucleus) entouré d'un anneau de fibres tissées en polyéthylène (pour l'annulus) .

7.2 Analyse Comparative des Concepts Biomécaniques

Ces différentes philosophies de conception se traduisent par des caractéristiques biomécaniques distinctes qui ont des implications cliniques.

• Centre de Rotation : Il est fixe et géométriquement déterminé pour la plupart des prothèses articulées. Cela signifie que le mouvement est dicté par l'implant, ce qui exige un placement chirurgical extrêmement précis pour éviter les conflits cinématiques. Pour les prothèses viscoélastiques comme la CP-ESP®, il est adaptatif et non-imposé ; c'est l'anatomie du patient qui guide le mouvement, ce qui est considéré comme plus physiologique et plus tolérant aux petites variations de placement .

• Amortissement des Chocs : C'est une différence fondamentale. Les prothèses articulées, par leur nature, n'offrent que peu ou pas de capacité d'amortissement des chocs verticaux . Les prothèses viscoélastiques, au contraire, sont spécifiquement conçues pour cette fonction, se rapprochant ainsi d'une des propriétés essentielles du disque naturel .

• Contrôle du Mouvement : Les prothèses articulées sont conçues pour offrir une grande amplitude de mouvement (ROM) avec une très faible résistance . Les prothèses viscoélastiques, quant à elles, offrent une « résistance contrôlée » au mouvement et un « rappel élastique », ce qui contribue à la stabilité du segment opéré et pourrait mieux protéger les articulations facettaires postérieures d'une surcharge ou d'une hypermobilité .

• Usure et Génération de Débris : Le frottement des surfaces dans les prothèses articulées génère inévitablement des microparticules d'usure (polyéthylène, ions métalliques), dont l'accumulation dans les tissus environnants est une préoccupation à très long terme (risque d'inflammation, d'ostéolyse) . Les prothèses viscoélastiques monoblocs, sans surface de frottement, sont conçues pour éliminer ce mécanisme d'usure.

7.3 Impact sur les Résultats Cliniques

Le débat scientifique se déplace progressivement de la simple question de la « préservation du mouvement » à celle de la « qualité du mouvement ». L'amplitude de mouvement (ROM) postopératoire est une mesure importante, mais elle est incomplète et potentiellement trompeuse si elle est considérée isolément.

Des études comparatives à court terme ont montré que différentes conceptions de prothèses peuvent aboutir à des ROM différentes. Par exemple, une étude a rapporté que la prothèse Mobi-C (articulée à noyau mobile) présentait une ROM significativement plus grande à 3 mois que les prothèses viscoélastiques M6-C et CP-ESP®. Cependant, une plus grande ROM n'est pas nécessairement synonyme d'un meilleur résultat. L'objectif n'est pas de créer une hypermobilité, qui pourrait être délétère pour les articulations facettaires, mais de restaurer une cinématique physiologique et stable .

Les experts soulignent que la fonction d'un disque sain ne se résume pas à sa ROM ; elle inclut également la résistance élastique au mouvement et la capacité à supporter les charges, des propriétés cruciales pour la stabilité globale que les prothèses viscoélastiques cherchent à restaurer . La CP-ESP® mise ainsi sur la qualité, le contrôle et l'amortissement du mouvement, plutôt que sur la seule maximisation de son amplitude.

Conclusion

La prothèse discale cervicale viscoélastique CP-ESP® représente une évolution significative dans le traitement chirurgical des pathologies discales cervicales. Elle s'inscrit dans un changement de paradigme, passant de la fusion immobilisante à la préservation d'une mobilité fonctionnelle et de qualité.

Synthèse des Avantages de la CP-ESP®

L'analyse des données techniques et cliniques met en lumière plusieurs points forts de cette technologie. Son concept de « silent-block » viscoélastique lui confère des propriétés de biomimétisme supérieures à celles des prothèses articulées classiques. La combinaison d'un amortissement des chocs, d'un rappel élastique et d'un centre de rotation adaptatif vise à reproduire au plus près le comportement d'un disque sain, en autorisant un mouvement contrôlé dans les six degrés de liberté. Sa conception monobloc sans surface de frottement est un atout majeur pour la durabilité à long terme, en minimisant le risque d'usure et de production de débris. Sur le plan chirurgical, sa plus grande tolérance au positionnement est un gage de reproductibilité des résultats. Les données cliniques, bien que nécessitant un recul plus long, sont prometteuses et s'inscrivent dans la tendance très favorable des résultats à long terme de l'arthroplastie cervicale par rapport à l'arthrodèse, notamment en ce qui concerne la réduction significative du risque de maladie du segment adjacent.

Limites et Perspectives

Toute technologie, aussi avancée soit-elle, a ses limites. Pour la CP-ESP®, comme pour toutes les prothèses de nouvelle génération, la principale limite est le besoin de données cliniques à très long terme (au-delà de 10 ans) pour confirmer de manière définitive sa supériorité et sa durabilité en conditions réelles . Le risque d'ossification hétérotopique, bien que potentiellement modulé par la conception de l'implant, reste une préoccupation inhérente à toute arthroplastie cervicale. Enfin, en france, le fait que la prothèse CP-ESP® ne soit pas prise en charge par l'assurance maladie constitue une limite d'accès importante pour les patients, réservant cette option à ceux qui peuvent en assumer le coût .

Positionnement dans la Stratégie Thérapeutique

En l'état actuel des connaissances, la prothèse CP-ESP® se positionne comme une option thérapeutique de pointe pour des patients soigneusement sélectionnés. Le candidat idéal est un patient relativement jeune et actif, souffrant d'une radiculopathie par hernie discale « molle », avec une anatomie des articulations facettaires encore préservée . Pour ce profil de patient, pour qui la préservation d'une cinématique de qualité et la protection à long terme des segments adjacents sont des objectifs primordiaux, la technologie viscoélastique offre des avantages théoriques et pratiques convaincants.

L'avenir de la chirurgie du rachis cervical s'oriente vers des solutions de plus en plus personnalisées. La poursuite des études cliniques à long terme sera essentielle pour affiner les indications de chaque type de prothèse. L'émergence d'outils de modélisation numérique, comme les « jumeaux numériques », pourrait à terme permettre de simuler le comportement de différents implants pour un patient donné et de choisir la prothèse la plus adaptée à sa cinématique unique, marquant ainsi une nouvelle étape vers une médecine véritablement personnalisée.

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